商业健康保险仅仅是作为一种附加险种经营，保险责任单一，保障范围有限，市场发展缓慢。这份文件标志着中国医改的正式启动。1995年正式推出重大疾病保险，最初以寿险附加险的形式出现，保障7种重大疾病。基本医疗保险实现全面普及并逐步实现城乡统一。新医改重视商业健康保险在医疗保障体系中的补充作用，明确提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。
【前言】2019年将是新中国成立70周年；同时，我们正站在一个旧周期的尾巴上，一个新时期的萌芽中。我们已经听见远方的历史车轮的隆隆声。为了未来更好的前行，我们需要回眸历史。中国保险业是一份独一无二的金融服务业发展的历史样本。她经历过20年行政停业的沉寂；她搭建过中国与世界贸易汇合的小桥流水；她见证过中国消费崛起的巨大力量；她守卫着千家万户的中产梦；她提供了市场与政府双手合意的生动证据；她展现了边缘与中心交替的历史轨迹；她的发展速度一骑绝尘，她的产业体系复杂精美，她既年轻又古老，她既躁动又安静，她既明媚又丑陋，她既光明又幽暗，她既遭人鄙视又令人难忘……
《中国保险70年》系列文章将有选择地回眸新中国保险70年的发展历史。将从国家保险的主线看新中国保险的前10年，从风险响应视角回顾财产险的发展，通过产品演进梳理寿险业发展，特别考察渠道更迭的历史轨迹，突出叙述健康险的崛起，回味一言难尽的险资投资，最后用8个取舍纵观新中国保险的70年。70年来，中国经济在种种制度不足、技术不足和资本不足的约束下顽强地长大。中国保险业也在国有、私营、外资、地方的四色基因的纠缠中且翱且翔。70年之后，在时间的灰烬里，需要来者去寻找新火种，点亮未来之路。
中国家庭普遍对健康保险有发自内心的需求。然而，商业健康险又是技术含量最高、交易成本最高、利润却比较微薄的人身险细分市场。因此，只有当中国的基本医疗保障体系建立起来之后，中国的商业健康险市场才出现蓬勃发展的势头，成为近年来中国保险市场的高亮点和聚焦点。在“健康中国”的大国策中，商业健康险有着重要的定位，不仅要发挥好“补充”作用，还要真正成为“生力军”。健康险属于“第三类保险”，在中国，寿险公司和财产险公司都允许经营商业健康险。
2009年中国的“新医改”是中国商业健康险发展的分水岭。2009年之前，中国商业健康险总体上市场狭小、产品单一、规模小、专业化程度不高。2009年-2016年，随着中国医改的推进，基本医疗保障制度不断完善，由此带动了商业健康保险市场的发展，基本实现了“补充医疗保障”的功能。2016年起，中国商业健康险的“新普惠”功能不断增强，推出个人税优健康保险、大病保险等创新产品，正逐渐成为建设“健康中国”的“生力军”。
1.免费医疗制度下商业健康保险需求萌芽阶段（1982-1993）
改革开放之前，中国长期实行企业职工的劳保医疗制度、党政机关的公费医疗制度和农村合作医疗制度。中国商业健康险的萌芽在改革开放之后、也是保险业复业之后才出现的。
1982年，中国人民保险公司上海分公司试办“上海市合作社职工医疗保险”，成为中国第一笔健康险业务。自此到“两江”试点之前的1993年的10余年期间，免费医疗仍然是主要制度特征。商业健康保险仅仅是作为一种附加险种经营，保险责任单一，保障范围有限，市场发展缓慢。
在此期间，国务院1985年批转了当时国家卫生部的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出：“为了加快卫生事业的发展，中央和地方应逐步增加卫生经费和投资；同时，必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞活。” 这份文件标志着中国医改的正式启动。
2.“统账结合”医疗制度下商业健康险需求释放阶段（1994-2002）
免费医疗制度带来的问题是公费医疗和劳保医疗支出增长速度远远高于财政支出增长速度。1994年，经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了著名的“两江”试点。“两江”试点的重点是建立社会统筹与个人账户相结合的“统账结合”的城镇职工医疗保险模式。这一模式打破了传统的公费和劳保医疗之间的界限。在试点经验总结和推广的基础上，1998年，国务院下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，城镇职工医疗保险（简称“城职保”）改革正式在全国范围内实施。
由免费医疗到“基本”医疗，需要消费者自己付费的医疗服务一下子增多了，对商业健康保险的需求开始释放。1995年正式推出重大疾病保险，最初以寿险附加险的形式出现，保障7种重大疾病。1996年，推出了保障重大疾病的终身主险产品。至2002年，市场上的重疾险产品约有150种，占据健康险业务的较大份额。
这一阶段，消费者的商业健康保险需求开始释放，但保险公司的商业健康险有效供给相对不足。商业健康险市场相较于过去虽然快速增长，但在减轻医疗费用的自付负担方面发挥的作用有限。1998年，自费看病比例高达76.4%，其中城市和农村分别为44.1%和87.3%。
3.商业健康险市场随着基本医疗保险制度逐步建立而起飞的阶段（2003-2009）
2003年后，中国的基本医疗保险制度开始重构、完善并逐步实现全人口覆盖。2003年，全国开始建立新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度试点，并建立城乡医疗救助制度，2007年，城镇居民医疗保险（简称“城居保”）建立。至此，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组合的中国基本医疗保险制度基本完成搭建。
中国基本医疗保险制度以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，其中城职保覆盖了城镇就业人口、城居保覆盖了城镇非就业人口、新农合覆盖了农村人口，可以满足中国城乡居民的基本医疗保障需求，是中国医疗保障体系的支柱层。而2003年建立的覆盖农村困难人群的农村医疗救助、2005年开始试点的覆盖城市困难人群的城市医疗救助和社会慈善等是中国医疗保障体系的托底层。从制度层面上看，中国城乡居民的医疗保障基本实现了全面覆盖。
遵循商业健康保险作为医疗保障体系的补充层的原则，监管层开始发力，大力推进商业健康险的发展。2002年，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，鼓励商业健康险专业化经营。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的《健康保险管理办法》。截至2008年，有100家保险公司经营健康保险，提供的健康险产品超过1000种，1999年到2009年，商业健康险保费收入由36.54亿元增长到573.98亿元，年复合增长率高达132%，体现了市场“起飞”的典型特征。尽管商业健康险在这个阶段增长速度很快，但是在整个人身险中的占比很小。2009年健康险保费收入占人身险保费收入的比例仅仅6.95%，而这一比例在美国约为30%。
4.“新医改”助力商业健康保险发挥“补充”作用（2009-2016）
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，标志着中国新一轮医改正式启动。“新医改”旨在实现人人享有基本医疗卫生服务。基本医疗保险实现全面普及并逐步实现城乡统一。截至2015年底，中国基本医疗保险参保人数达到13.36亿元，覆盖率在95%以上；2016年部分地区已经实现城居保和新农合的“二保合一”。
新医改重视商业健康保险在医疗保障体系中的补充作用，明确提出“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。从2009年到2014年，城镇基本医保支出占人均卫生费用的比重大概在50%左右，而新农合支出占比始终在15%以下（见图3）。商业健康保险发挥补充型保障作用的空间很大。
2012年，国家接连出台了支持医疗经办业务的四部委文件和支持大病保险业务的六部委文件。2013年，国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》，提出“积极开发与健康管理等服务相关的商业健康保险产品。为参保人提供健康风险评估、健康风险干预等服务”，将商业健康保险作为健康服务业的重要领域。2014年国家出台新“国十条”，将商业健康保险作为社会保障体系的重要支柱，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。 2015年，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，要求全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，医保报销额度最高可到30万元。2016年，发布《“健康中国2030”规划纲要》，强调要健全以基本医疗保障为主体、其它多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。
在这一阶段，随着政策红利的不断释放，快速成长的商业健康市场初步形成了比较完备的产品体系。截至2015年底，备案销售的健康保险产品涵盖疾病保险、医疗保险、长期护理险和失能收入损失险四大类（见图4），市场上有超过2300多种产品，专业化程度逐渐提高。
从2012年至2016年，商业健康险保费收入连续保持24%以上的增速，2016年底行业实现商业健康保险保费收入4042.5亿元，同比增长67.71%，占人身保险保费的比例从6.95%快速增长至18.18%（见图5）。
5.迈向“生力军”的商业健康险（2016-）
商业健康保险在整个健康医疗生态中处于中间位置，有潜力发挥更大的作用。为此，国家提出商业健康险应该成为深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的“生力军”。自2016年开始，中国商业健康险的发展进一步深化。一方面向“新普惠”的方向转型，推出个人税优健康保险、进一步发展大病保险、促进“健康保障 健康服务”；另一方面，也短暂地出现了健康险理财化的倾向。
从2016年1月1日起，商业健康保险个人所得税优惠政策在全国31个试点城市正式启动。对试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品的支出，允许在当年(月)计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年(200元/月)。试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出，应分别计入员工个人工资薪金，视同个人购买，按上述限额予以扣除。不同群体收入不同，享受的税优额度与个人所得税的税率关联，最高税优额度能达到1080元/年。3月4日，人保健康签发业内首单税优健康险。
2017年5月，国务院印发《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》落实完善保险支持政策。鼓励发展与基本医疗保险有序衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构和健康管理机构联合开发健康管理保险产品，加强健康风险评估和干预；促进商业健康保险公司与社会办医疗机构的信息对接；推动商业保险机构对大健康产业链的整合。
在国家政策的推动下，保险企业积极延伸健康服务价值链，形成涵盖健康保险、健康服务、医疗服务、护理养老的“大健康”产业，为客户提供全生命周期、全流程的健康保障和健康服务。例如泰康人寿投资养老社区“燕园”、阳光保险集团投资潍坊阳光融合医院、中国人寿成立国寿大健康基金用于投资和设立医疗机构等，各大保险企业都努力在大健康产业和专业化建设上加快布局，“大健康”将成为各大保险企业建立和巩固竞争优势重要战略选择。
健康险的发展过程中也出现过短暂的理财化的浪潮。和谐健康2015年销量排名前五的实质上都是具备储蓄理财功能的护理保险，销量排名第一的“和谐安赢一号护理保险”，规模保费收入307.18亿元，它是一款5年期产品，它的保险责任仅提供意外护理保险金，年化收益达到6.08%。2016年上半年健康险原保险保费收入2359.33亿元，已接近上一年全年水平，同比增长89.37%。和谐健康、人保健康、平安健康、太保安联健康、昆仑健康这五家专业健康险公司的原保费收入都得到了同比至少30%的增长。从2016年3月开始，保监会开始着手整顿人身险市场。2017年5月134号文正式发布，健康险也逐渐回归到健康保障的主干道。
商业健康保险对中国保险而言具有特殊价值。一方面，它在健康中国的建设中能够发挥重要作用；另一方面，它的成长本身也说明中国商业保险发展的另一种可能路径：制度依托型发展。尤其在消费者的有效需求得到释放，而保险的有效供给不能满足需求的情况下，制度的助推就变得非常必要。医疗体制的每一次改革、基本医疗保险制度的每一点进步，都能给商业健康保险的发展带来新的空间。这个经验植根于中国的风险文化、国家与市场关系模式和利益的现实考量。除了少许曲折之外，中国健康险的发展可谓兼顾了国家意志和市场利益，是一个比较成功的样例。这个市场的经验和教训弥足珍贵，能为许多其他的保险市场，特别是养老保险，提供重要的参考。
（作者石晓军系中国人民大学财政金融学院教授、博导）
