结肠癌入院后查有高血压，超声检查提示脂肪肝。该如何手术，才能减少脾曲结肠癌患者术后肠癌复发风险。因此，没有必要切除过多未发生粘膜病变的正常肠管。术后随访与治疗：从患者目前肠镜发现、腹部CT情况，以及肿瘤指标CA199超过正常值3倍来分析，患者存在肠癌细胞血行转移的风险非常大。结肠癌治疗另外，考虑肿瘤指标CA199在该患者身上有一定敏感性。
患者男，44岁，体型肥胖。以“解稀烂样便2个月伴腹胀6天”来我院就诊。无腹痛、无发热、恶心、呕吐、乏力与便血等症状，体重也无明显改变。门诊行肠镜检查提示：进境至约58cm结肠可见菜花肿物堵塞肠腔，表面溃疡，覆白苔，至肠腔明显狭窄，肿物质脆，易出血，内镜难以通过，其余肠管未发现异常。考虑结肠肿瘤可能。门诊拟“结肠肿瘤？”收入院。
结肠癌
入院后查有高血压，超声检查提示脂肪肝。腹部CT检查提示：左侧结肠脾曲位置可见结肠肠管管壁增厚，边缘欠光滑，浆膜层外周腹膜可见少许渗出，增强扫描后增厚的肠管壁强化，其内侧腹膜可见结节状强化及增大的淋巴结。盲肠及阑尾位置可见小许高密度粪石影。腹腔未见明显积液，腹膜后未见明显肿大的淋巴结影。肝、肾未见占位性病变。血常规检查显示：WBC 13.29×10^9/L，NEUT% 80.4%；肿瘤指标检查示：CA199为正常值的3倍。
该如何手术，才能减少脾曲结肠癌患者术后肠癌复发风险。脾曲结肠血供来处结肠中动脉左支与左结肠动脉。它的静脉与淋巴与供血脾曲结肠动脉伴行，但回流方向却与动脉血流方向是相反的，如下图所示。因此手术淋巴清扫：右侧至少应该至中结肠动脉根部，而左侧应该清扫至肠系膜下动脉根部。
脾曲动脉供血与淋巴回流情况
根治切除范围：结合肠镜检查除病变肠癌外，其他肠段镜下粘膜正常，考虑由致癌因素导致广泛粘膜细胞病变风险比较小，肠癌细胞沿肠轴纵向转移侵润风险低。因此，没有必要切除过多未发生粘膜病变的正常肠管。
而脾曲结肠解剖的特殊性：横结肠是腹膜内位器官，而降结肠是腹膜间位器官，而脾曲结肠是横结肠与降结肠延续段，并且结肠还有脾结肠韧带与脾相连，并且，脾下极还存在来自左结肠分支动脉的供血血管。加上患者腹部CT检查提示：左侧结肠脾曲位置可见结肠肠管管壁增厚，边缘欠光滑，浆膜层外周腹膜可见少许渗出，增强扫描后增厚的肠管壁强化，其内侧腹膜可见结节状强化及增大的淋巴结。由此告诉我们，该脾曲结肠癌患者的临床病理分期估计是T4N1-2Mx，并且很有可能存在腹膜种植与局部侵润扩散风险。因此从肠癌根治的角度，本人认为应该做到完整的脾曲结肠系膜切除的肠癌根治术方可达到根治的目的，甚至有必要连同胰尾脾脏切除的扩大肠癌根治手术，才能进一步达到肠癌根治的目的。
手术
手术方式：考虑该脾曲结肠癌患者肠癌已突破浆膜，存在局部扩散与腹膜转移风险，这种情况下，如果采用腹腔镜手术时，腹腔内的高压气体，可能有助于腹腔内肠癌脱落细胞的转移，所以，做开腹肠癌根治术才是比较合适的选择。
还有，对该患者在肠癌根治术后进行术中腹腔热灌注化疗，也是一个减少该患者术后肠癌复发的重要因素。
术后随访与治疗：从患者目前肠镜发现、腹部CT情况，以及肿瘤指标CA199超过正常值3倍来分析，患者存在肠癌细胞血行转移的风险非常大。因此，术后按存在转移癌的FOLFOX 西妥昔单抗的化疗 免疫治疗方案治疗，可能是更加合适的术后抗癌方案。当然，术后的中药辅助治疗与营养治疗，也是不可缺少的综合治疗措施之一。
结肠癌治疗
另外，考虑肿瘤指标CA199在该患者身上有一定敏感性。因此，术后随访：三个月查一次CA199，半年做CT检查了解肝脏与肺情况。一年做一次的肠镜。如果肠癌根治术后，查CA199仍然是升高，则基本上可以考虑患者存在血行转移风险，更加注意做好随访与术后抗癌治疗工作。
还有考虑患者肠癌发病途径是炎症-肠癌，并且与肠道免疫屏障受损也有一定关系，因此，术后应该通过调整肠道正常菌群治疗，与通过内镜取出阑尾粪石，对减少术后肠癌复发，都是有帮助的。当然，均衡营养饮食的基础上，增加膳食纤维丰富的食物进食，与减少高脂饮食与红肉及加工肉类等致癌因素进食，也是有助于减少术后肠癌复发风险的。
