在现代医学的临床实践中，我们每天都会进行各种检查检验，这些化验结果在很大程度上能帮助我们诊断疾病，但同时也常常将我们引向误区。
所以我们要时刻记住：不要成为化验的奴隶而是要做它们的主人。
D-二聚体正常就可以排除肺栓塞？
比如D-二聚体，教科书中反复提到，在肺栓塞的诊断中，D-二聚体的阴性预测值要高于阳性预测值。换句话说，如果D-二聚体结果正常，可以排除肺栓塞；如果结果大于正常值，则未必一定是肺栓塞。这种表述在大多数情况下是正确的，但是也有特例。先说D-二聚体正常未必能排除肺栓塞，最常见的情况是瘤栓引起的肺栓塞。
病例1
男性，58岁，因“3天内晕厥2次”入院，胸部CT显示胸膜下实变影，肺血管CT发现右肺动脉主干及右下肺动脉分支均可见充盈缺损。血D-二聚体多次检查均正常，后心超检查发现右心房有一团块，考虑为心房黏液瘤，手术后证实。
病例2
女性，47岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷2月余，再发2天”入院。既往半年前行子宫恶性肿瘤切除术，术后放疗。胸部增强CT显示“两肺多发结节，胸膜下为主；肺血管未报告异常。”血D-二聚体多次检查正常。穿刺显示肺组织纤维素样坏死，考虑肺栓塞，给予抗凝治疗后症状曾一度好转。但抗凝治疗半年后再度病情恶化，CT检查发现“两肺弥漫结节，部分融合”。最后再次活检显示为转移性鳞癌，临床诊断为子宫鳞癌肺转移。
此外，教科书还说，D-二聚体增高结合患者的高危因素和临床表现，在高度怀疑肺栓塞的情况下要尽早行肺血管CT和抗凝治疗，但却没有说过D-二聚体增高的范围。所以临床上只要D-二聚体增高，很多医生都会按肺栓塞的思路去处理。然而在临床工作中却发现，D-二聚体明显异常增高的病例往往不是肺栓塞。
病例3
男性，65岁，因“从高处落下多发骨折2周”入院，发生骨折的部位是右侧胫骨和右侧3根肋骨（第3～5前肋）。入院后患者一直卧床，右下肢行牵引固定。就在入院2周的时候，患者突发呼吸困难，心率增快，血压略有下降。值班医生行D-二聚体检查为38000μg/ml，考虑肺栓塞，通知笔者会诊。
笔者在完成对患者的检查后告诉骨科医生，肺栓塞可以排除。除了查体时发现患者右侧呼吸音明显减弱不符合肺栓塞体征（因为肺栓塞只影响血管、不影响通气，不会出现呼吸音的变化），还由于D-二聚体如此异常增高也不符合肺栓塞的病理生理学特征。后来经过床边胸片和B超检查，诊断为肋骨骨折刺破肋间血管导致的失血性休克。
胸水ADA升高，机制不同程度有异
再举一例，胸水腺苷脱氨酶（ADA）是诊断结核性胸腔积液的一项有用的指标，教科书上说胸水ADA＞45IU/L是诊断结核性胸腔积液的指标，但又说ADA升高还可见于脓胸和血液肿瘤（如白血病和淋巴瘤），且未说明结核和后两者在ADA升高的程度上的差别。
在临床实践中，我们发现结核性胸水ADA数值多在45～80IU/L之间，大于80IU/L往往不是结核，而要考虑其他疾病。这是因为ADA是一种核苷酸氨基水解酶，为核酸代谢的重要酶类，存在于各种细胞和体液内，以红细胞和T淋巴细胞内含量最为丰富，特别是前T细胞分化为淋巴细胞过程中不可缺少的酶。因此当T淋巴细胞受到快速增殖或者抗原刺激时，ADA水平会明显增高，前者对应于淋巴瘤等淋巴系统增殖性肿瘤，而后者对应于结核感染的情况。结核抗原刺激的ADA升高程度有限，而淋巴系统增殖性肿瘤随着恶性程度增高其ADA幅度会明显增高。
小结
总而言之，疾病表现复杂多变，医学研究日益更新，教科书难以穷尽，只能大致描述，而对于临床医生而言，切不可生搬硬套，而是要多查阅文献，不断积累临床资料，同时要善于观察和思考，才能得出正确的结论。
文/ 沈凌（杭州市第一人民医院呼吸科副主任医师）
