入院查体生命体征平稳，双侧甲状腺II°肿大，质软，活动度可，双侧可及肿大淋巴结。入院后实验室及影像学检查甲状腺功能检查均在正常范围，CT、TG、TRAb均正常。隐退性微乳头状癌高度可疑。对于淋巴细胞性甲状腺炎伴砂粒体患者，可疑的超声表现、阳性的穿刺结果和肿大腺体组织产生的压迫症状可能是患者要求手术的理由，外科医师有必要充分告知患者手术风险及术后病理结果为良性结节的可能性。
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颈两侧有甲状腺结节和淋巴结炎
字数2309 · 阅读需要8分钟 · 欢迎在文末留言
吕恬 陈海珍 陈曦 狄忠民 严佶祺
200025上海交通大学医学院附属瑞金医院外科
淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）是常见的内分泌系统的炎症性病变，特殊类型可合并有特征性的砂粒体，高度提示隐退型甲状腺乳头状癌可能。上海交通大学医学院附属瑞金医院外科2016年11月收治1例，现报道如下。
1 资料与方法一般资料女，59岁，因“体检发现甲状腺结节3年余，呼吸不适10月余，吞咽异物感1月余”人院。患者2013年体检发现“甲状腺结节”，并自觉乏力。3个月后于当地医院诊断为“甲状腺功能减退”，口服优甲乐50 μg/d，后定期复查甲状腺功能均正常。2015年患者发现左颈部可触及一结节，并逐渐出现怕热、出汗、心慌等症状，但患者自述复查甲状腺功能正常。2016年初逐渐出现仰卧时呼吸感觉受阻，夜间易“憋醒”，电子喉镜检查未有明显异常。2016年3月瑞金医院甲状腺血管外科门诊就诊，甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性病变伴微钙化灶，拟诊TI-RADS 4C类：双侧颈部II、III、IV、VI区淋巴结异常，MT（metastatic tumor，转移性肿瘤）待排。2016年4月瑞金医院B超引导下穿刺细胞学结果：“左甲状腺肿块”桥本甲状腺炎；“左、右颈淋巴结”（一）。2016年11月起出现吞咽有异物感，呼吸不适未有明显好转，现患者为行手术治疗收入院。
入院查体生命体征平稳，双侧甲状腺II°肿大，质软，活动度可，双侧可及肿大淋巴结。
入院后实验室及影像学检查 甲状腺功能检查均在正常范围，CT、TG、TRAb均正常。TGAb 34.15(参考值<4.11)IU/ml，TPOAb 988.50（参考值<5.61）IU/ml。甲状腺B超：双侧甲状腺弥漫性病变，可见大量砂粒样钙化强回声，考虑弥漫硬化型Ca;左侧甲状腺中部（近背侧，中间）可见局部回声偏低，大小约10 mmx6 mmx6 mm，拟诊TI-RADS 4C类：双侧颈部II、IIl、IV及VI区淋巴结异常，首先考虑转移性淋巴结。穿刺细胞学：“左甲状腺肿块”倾向桥本甲状腺炎伴甲状腺滤泡型腺瘤可能。“左、右侧颈部淋巴结”反应性增生。
2结果2016年11月28日因“呼吸吞咽症状加重”于本科进行手术治疗，人院排除手术禁忌证并告知手术风险后，患者强烈要求行双侧甲状腺切除 中央组淋巴结清扫术。术后病理：“甲状腺标本”淋巴细胞性甲状腺炎，多灶非肿瘤伴随砂粒体，但未见明显乳头状癌成分。隐退性微乳头状癌高度可疑。“中央组淋巴结”10/11枚见肉芽肿性炎，多灶非肿瘤伴随砂粒体，但未见明显乳头状癌成分。
患者2017年4月术后随访时，行双侧颈部淋巴结穿刺，细胞学结果提示：右颈部淋巴结（一），左颈部淋巴结甲状腺乳头状癌转移。2017年5月4日于本科行左颈侧区淋巴结改良清扫术。术后病理：“左颈大块”淋巴结4/16枚见多灶性砂粒体样钙化伴周围多核巨细胞反应，但未见明显甲状腺乳头状癌成分。
2017年7月随访B超：双侧甲状腺已切除，双侧VI区、左侧颈部未见明显异常淋巴结。
3讨论合并桥本甲状腺炎(hashimoto's thyroiditis，HT)的甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer，PTC)发病率呈不断增加趋势，国内外研究数据显示，PTC合并HT时其癌灶直径通常较小，更多以多病灶而起病，其包膜外侵犯率及淋巴结转移率均较低。这提醒我们需高度关注HT与PTC之间关系的密切程度如何，为临床工作作出相应指导。
曾有观点认为，桥本甲状腺炎为甲状腺癌的癌前病变，并发现HT病变区域滤泡上皮细胞与PTC癌细胞之间存在增生→非典型增生→癌变移行现象。HT患者经超声检查时较为典型的特征为存在假结节形成现象，文献报道阳性预测值达到95%左右，同时由于HT结节滤泡上皮细胞存在异型性，细针穿刺细胞学检查存在假阳性，若穿刺液涂片标本中发现砂粒体，亦是细胞学提示PTC的重要诊断依据。本例中．术前两次甲状腺穿刺结果存在明显差异，最后病理证实虽未见明确肿瘤病灶，但也强调了PTC合并HT的诊断需重复穿刺的重要性。
砂粒体是一种直径约为50-70 μm的同心圆分层状的磷酸钙结构，由于常为多枚细颗粒样分布，状如散砂，故称砂粒体。作为PTC的特征表现之一，无论是在淋巴结或甲状腺周边组织中发现砂粒体都提示有隐匿性PTC存在的可能性，据文献报道93%的发现非肿瘤伴随砂粒体的患者有甲状腺乳头状癌。砂粒体也可存在于极少数良性病变中，比如结节性甲状腺肿、Graves’病及淋巴细胞性甲状腺炎的个案都曾有过报道。
对于淋巴细胞性甲状腺炎伴砂粒体患者，可疑的超声表现、阳性的穿刺结果和肿大腺体组织产生的压迫症状可能是患者要求手术的理由，外科医师有必要充分告知患者手术风险及术后病理结果为良性结节的可能性。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》2012年版推荐，良性甲状腺结节手术原则为在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织，当结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织时可考虑行甲状腺全切除术。在外科医师与患者建立良好沟通的基础上，可通过手术治疗缓解患者压迫症状和心理焦虑。国外一项回顾性研究表明，对于存在非肿瘤伴随砂粒体的甲状腺腺体标本，有理由切除双侧腺体并行双侧中央区淋巴结清扫术排除隐匿性PTC可能，若标本全部切片仍未发现明确肿瘤病灶，临床医师应鼓励患者术后进行积极随访。本例患者中，病理切片可能提示淋巴细胞性甲状腺炎的间变状态，给临床工作带来困惑，术前如何明确诊断及是否需手术治疗、手术范围的选择值得甲状腺内外科医生共同探讨。
来源｜医学空间战略合作伙伴《中华内分泌外科杂志》2018年第12卷第6期，转载请标明出处。
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